これを読めばPREVENTがわかるシリーズ第2弾（全6回）「生活習慣病と医療保険制度」

こんにちは、管理栄養士の守本です。お待たせしました、PREVENTがわかるシリーズの第2弾です！

前回の第1弾ではPREVENTがどんな事業をやっているのか、「事業全体の仕組み」をご紹介しました。今回は、「生活習慣病と医療保険制度」について主に話していきたいと思います。

真面目な記事を書くのがすこぶる苦手な守本ですが、今回も張り切って紹介していきます！

医療保険制度ってなんだろう

みなさまは、医療保険制度ってどんな仕組みかご存知ですか？私は恥ずかしながら、なんとなくしか把握しておりませんでした…。ということで、この機会に医療保険制度の仕組みについて詳しく調べてみました！

まず医療費についてですが、医療費とは、病気やけがをしたときに医療機関や調剤薬局などで必要な医療行為やお薬の処方などの治療によってかかった費用のことです。私たちは、医療保険制度があることによって、その医療費は全額自分で負担しておりません。患者として窓口で負担する医療費の割合は、原則的にかかった医療費の3割となっています。では、自己負担（私たちが直接病院で支払っている金額）以外の残り7割はどこから支払われているのでしょうか？

それは、健康保険組合（以下、健保）や国民健康保険（以下、国保）から支払われており、その財源は私たちや事業主が支払っている保険料になっています。そして、健保と国保では少し制度が違っています。

健保

主に会社にお勤めの方が加入する健康保険です。保険料は収入に応じて増え、給与や賞与から天引きされます。

保険料は加入している健保組合によって異なり給与や賞与の10%程ですが、健保の場合は事業主が保険料の半分を負担することが義務付けられているので、実質的な負担率は5%程となります。

国保

市町村国保では、保険料は定額部分と収入によって変動する部分から成ります。天引きシステムではないので、毎年送られてくる納付書などを使って自分で納付します。

保険料は自治体によって異なりますが、ある自治体の保険料の概算から算出したところ、収入の約5.3-6.8%程が保険料として徴収されるようでした。また厚生労働省の調査によると、市町村国保の保険料は都市部よりも地方のほうが割高な傾向があるようです。

上記のように医療費の助け合い制度があるので、みなさまご存じのように医療機関などの窓口で支払う自己負担は基本的に3割でよい、ということですね。（年齢によって自己負担の割合は異なります。）

この他、公務員が加入する共済組合や75歳以上の方が加入する後期高齢者医療制度などもありますが、今回は割愛します。

保険料の使われかた

では、みんなで出し合った保険料は、実際どのように使われているのでしょうか？

とある健康保険組合では、医療費を使用している社員の上位5%で、なんと全医療費の半分以上を使用している！というデータが出ております。

医療費の使われ方には偏りがあり、同じ健保、国保に加入している方でも医療費をたくさん使う方もいれば、ほぼ使わない方もいらっしゃいます。急な病気で医療費がかかってしまう場合においても、組合員で少しずつ出し合った保険料から７割の医療費が支払われることで、窓口での個人負担は３割に抑えられることができる制度になっており、相互扶助のしくみと呼ばれ、国民皆保険である日本の医療制度の根幹の考え方となっております。

一方で皆さんご存じのように社会保障費の財源は有限であり、この制度を維持するためには、医療費の適正化に対する施策を実施することにより、将来の増え続ける医療費に歯止めをかける必要があります。前述した医療費の構造を考えると、多くの医療費を使っている人の病気を良くすることが、医療費の適正化につながることがみえてきます。

PREVENTでは、健康保険組合からいただいた情報から介入が必要な人を絞り込み、Mystarプログラムで生活習慣の改善を支援する、という流れで事業を行っています。

（どのように医療費増加リスクが高く、今支援するべき人を絞り込んでいるのか？については、第3弾の記事で詳しく説明する予定です。）

PREVENTがターゲットとしているのは、ズバリここ！

PREVENTでは、生活習慣病を保有しており、かつ生活習慣の改善で病気の改善が見込める人を主にターゲットとしています。

つまり「生活習慣を改善する→生活習慣病が良くなる→生活習慣病の悪化によりもたらされる脳血管疾患や心血管疾患などの大きな病気を予防する→医療費適正化に繋がる」という流れとなっております。

脳卒中や心筋梗塞などの血管の病気のリスクの高い人ほど、5年後の医療費が増加！

実際に病気の発症リスクの低い人と高い人を比べたところ、脳卒中や心筋梗塞などの血管の病気の発症リスクが高い人の方が、5年後の医療費が大きく増加していることが分かりました。

発症リスクが高い人ほど、病気の改善や重症化防止により医療費を適正化できる可能性があります！

主治医とはどうやって連携しているの？

PREVENTでは、主治医と直接お話しすることはあまりありません。では、どのようにかかりつけ医と連携しているのでしょうか。

• 申込時に、主治医に「主治医承諾書」を書いてもらい、弊社にお送りいただく
• 主治医の指導内容や治療方針を確認し、その方針に沿った指導を提供
• プログラムの成果をまとめた「経過レポート」を、ユーザー様から受診時に主治医に見せていただく

この他にも、ご自身の病気との向き合い方や治療に関しての一般的な情報提供なども行っています。

まとめ

• 健康保険組合員のごく一部の人が、多くの医療費を使用している！
• 生活習慣の改善により、生活習慣病の改善と医療費適正化を目指している！
• かかりつけ医とは、基本的にユーザー様を通して連携している！

こんな感じでございます。

おわりに

いかがでしたでしょうか。なんとなくPREVENTの事業について知っていただくきっかけになったら嬉しいです。

医療費が減ったら健康保険組合も組合員もハッピー、何より病気が改善して大きな病気を防げるのはもっとハッピー！といいこと尽くしの事業をご紹介いたしました。

次回の第3弾は、「どのように医療費増加リスクの高い方を絞り込んでいるのか？」について詳しくお話ししていきたいと思います！お楽しみに！